1 この証明書は、健保・共済・国保組合の理事長か事業主又は年金事務所長、全国健康保険協会支部長が証明してください。 2 この証明書は、被保険者又は組合員並びに被扶養者の資格を取得・喪失・認定・抹消した者について記入してください。 していた健康保険（協会けんぽ、健康保険組合、共済組合） に申請してください。 ～保険者（または事業主）へお願いします～ 1．この証明書への記入は保険者または事業主が行ってください。 2．取得・喪失のいずれかを で囲んでください。 喪失 令和 年 月 日. 健康保険資格喪失証明書の発行依頼. 資格喪失の理由 資格喪失年月日 保険 者名 c 保険者 番号 c 被 保 険 者 （会社等に勤務する本人） 住所 氏名 沖縄 健康保険 資格取得・喪失証明書 健康保険証の記号番号 記号a 11010203 番号 b 123456 昭・平・令 49 年 5 月 24 日 昭・平・令 50 年 12 月 31 日 昭・平・令 職場の健康保険の任意継続（協会けんぽ、組合健保など）→手続きは. 協会けんぽは、健康保険組合を設立しない企業の会社員を対象としており、一般的な中小企業の会社員は協会けんぽに加入することになります。令和2年（2020年）8月時点での協会けんぽの被保険者数は … です（21日目以後不可） 健康保険等資格（取得・喪失）証明書 加入手続き 保険者名 協会けんぽ・健保組合 共済組合 ・国保組合 その他( ) 保険者 番 号 健康保険証 記 号 健康保険証 番 号 健康保険資格喪失証明書 （離職票や雇用保険証は使用できません） 印鑑 被 保 退職後20日以内. 退職後の健康保険について (必ずお読みください) 1．退職後に加入する健康保険は次のいずれかです. 健康保険資格喪失証明書【ダウンロード・書式・エクセル・記入例・連絡票・会社で発行・社会】 健康保険資格喪失証明書とは、あなたが会社を退職し、自分や家族が対象となる社会保険から、国民保険に切り替える時に必要です。 健康保険資格（取得・喪失）証明書 被保険者 氏名 生年月日 年 月 日 住所 健康保険の 種類等 保険者記号・番号 保険者名 基礎年金番号 資格取得日 退職日 資格喪失日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 被扶養者 氏 名 生年月日 続 柄 資格取得日 資格喪失日 全国健康保険協会に加入していた場合. 協会けんぽや健康保険組合に対して、資格喪失日を証明する必要がありません。 喪失証明書の用紙ですが、以下の方法があります。 1. 健康保険資格喪失証明書とは、健康保険被保険者資格の喪失日、被扶養者でなくなった日等を証する書類をいい、会社を退職した場合に国民健康保険に加入するときに必要となる書類である。社会保険資格喪失証明書ともいう。康保険資格喪失証明書の発行は、会社または日本年金機構が行う。 国民健康保険料も、資格を喪失した月までさかのぼって納めることになります。 〈手続きに必要なもの〉 ・新しくできた保険証（喪失する人全員分）または健康保険資格取得証明書 2．就職したときや健康保険の被扶養者に認定されたとき 平・令 年 月 日 氏 名 健康保険 厚生年金 資格取得（喪失）証明書 事業所（または保険者） 健康保険の種類 記号・番号 記 昭・平・令 年 月 日 資格喪失年月日 （退職日の翌日） 退 職 日 資格取得年月日 生 年 月 日 昭・平・令 年 月 日 被 保 険 者 国民健康保険等に加入するため、健康保険の資格喪失証明等が必要になったとき; ローマ字で氏名を登録（変更）するとき; 厚生年金保険被保険者・国民年金第3号被保険者住所変更一覧表提供申出書; 社会保障協定に関する手続きをおこなうとき 被保険者資格取得、喪失証明書(pdf:98.2KB) 被保険者資格取得、喪失証明書(記入例)(pdf:140KB) 記載事項ならびに注意点 この証明書を使うとき 職場の医療保険の資格に異動があり、国民健康保険に加入または脱退するときに使用します。 必要なものや添付書類など 被保険者資格喪失証明書発行依頼書 （出産育児一時金直接支払制度用） 令和 年 月 日 デパート健康保険組合理事長 殿 被保険者証の記号番号 記号 番号 被保険者が加入していた事業所名 被保険者氏名・生年月日 健康保険資格喪失証明書と聞いても、なんだかわかる人は少ないでしょう。実は、この書類は健康保険の切替の時に必要な証明書です。人生ではさまざまな場面があり、そのたびに健康保険を切替えますが、その際には必ず健康保険資格喪失証明書を発行してもらいましょう。 協会けんぽに加入していた場合は、資格喪失等確認書と身分証明書と印鑑を持参し、住んでいる地域の年金事務所で手続きをすれば、即日すぐに発行も可能です。 会社を退職したときに任意継続でなければ他の健康保険に切り替えます。そのときに健康保険資格喪失証明書が必要です。では健康保険資格喪失証明書とはどのような証明書で、どこが発行してくれるのか、どのような手続きを行え場合いいのかなどについての解説します。 被保険者 住 所 氏 名 退 職 日 電話番号 下記のとおり、証明します。 健康保険資格 （取得・喪失）証明書 協会けんぽ 組 合 健 保 記 号 番 号 保険者番号 保険の種類 船 員 保 険 この用紙は事業主の方が記入してください 年 月 日 徳 島 市 長 様 このため、加入した健康保険の保険者または事業主の発行する資格取得証明書が必要となります。 資格の取得と喪失双方に使える様、資格得喪証明書として1つの書式で提供しています。 事務の流れ. 各市区町村にある「健康保険・厚生年金保険 資格喪失証明書」記入用 … 国民健康保険被保険者資格喪失届 ※必ず申請書の項目はご記入下さい 被保険者証 の記号番号 沖医国 組合員氏名 喪失区分 包括喪失 一部喪失 資格喪失日 令和 年 月 日 喪失後受診 有無の確認 資格喪失日以降に医師国保の保険証を利用しましたか？ 退職等で他の保険（協会けんぽ、共済組合など）から国民健康保険に加入するときには、他の保険資格を喪失したことを証明する書類（※）が必要です。 下記のPDF様式を印刷のうえ、会社・事業所の担当の方に必要項目の記入を依頼してください。 証明書様式 健康保 険 資格取得（喪失）証明書 厚生年金保険 被保険者 取得 下記の者は、健康保険者の の資格を したことを証明します。 被扶養者 喪失 （該当欄に をしてください。） 令和 年 月 日 所在地 健康保険資格喪失証明書【書式・エクセル・事業主・ダウンロード・記入例・会社で発行・協会けんぽ・令和・書き方】 2020年9月28日 健康保険資格喪失証明書とは何かご存知ですか？ 健康保険資格喪失証明書 令和 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 下記の通り証明願います。 資格喪失年月 氏 名 続 柄 生年月日 日 （本人退職日） 被保険者 又は組合員 本 人 大・昭・平・令 年 （平・令月 日 平・令 年 月 日 年 月 日） 被扶養者
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